Tiempo parcial de Tromboplastina activada (PTTA): Interpretación y análisis

También se conoce como

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Tiempo parcial de tromboplastina; PTT; tiempo de coagulación con cefalina de caolín; KCCT; APTT

¿Por qué hacerse la prueba?

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  • Como parte de la investigación de un episodio hemorrágico o trombótico.
  • Para ayudar a evaluar tu riesgo de hemorragia excesiva antes de una intervención quirúrgica.
  • Para controlar el tratamiento anticoagulante con heparina

¿Cuándo hay que hacerse la prueba?

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  • Cuando tengas una hemorragia o una trombosis (un coágulo de sangre) inexplicables.
  • Cuando estés en tratamiento anticoagulante con heparina.
  • A veces, como parte de un examen prequirúrgico

¿Que muestra se necesita para analizar el PTTa?

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Se extrae una muestra de sangre con una aguja de una vena del brazo

¿Qué se analiza?

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El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA o TPT) es una medida funcional de las vías intrínsecas y comunes de la cascada de la coagulación.

Cuando se lesionan las paredes de los vasos sanguíneos o los tejidos corporales, se produce una hemorragia y se inicia un proceso conocido como hemostasia.

Las plaquetas (pequeños fragmentos de células) se adhieren y agrupan en el lugar de la lesión. Cuando esto ocurre, comienza la cascada de coagulación y los factores de coagulación se activan en un proceso gradual.

El cuerpo utiliza la cascada de coagulación para producir coágulos de sangre que sellen las lesiones de los vasos sanguíneos y los tejidos, para evitar una mayor pérdida de sangre y para dar tiempo a las zonas dañadas para que se curen.

La cascada está formada por un grupo de factores de coagulación.

Estas proteínas se activan secuencialmente a lo largo de las vías extrínseca (relacionada con los tejidos) o intrínseca (relacionada con los vasos sanguíneos). Las ramas de la vía se unen entonces en la vía común, y completan su tarea con la formación de un coágulo sanguíneo estable. Cuando una persona empieza a sangrar, estas tres vías tienen que trabajar juntas.

Cada componente de la cascada de la coagulación debe funcionar correctamente y estar presente en cantidad suficiente para la formación normal de un coágulo sanguíneo. Si existe una deficiencia heredada o adquirida de uno o varios de los factores, o si éstos funcionan de forma anormal, se inhibirá la formación de coágulos estables y puede producirse una hemorragia y/o coagulación excesivas.

La prueba de aPTT mide el tiempo (en segundos) que tarda en producirse la coagulación cuando se añaden reactivos al plasma (parte líquida de la sangre) en un tubo de ensayo.

El aPTT se utiliza para evaluar los siguientes factores de coagulación:

  • XII
  • XI
  • IX
  • VIII
  • X
  • V
  • II (protrombina)
  • I (fibrinógeno)

¿Porqué se pide el PTTA?

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La prueba del aPTT se utiliza cuando alguien tiene una hemorragia o coagulación inexplicables. Junto con la prueba del TP o tiempo de protrombina (que evalúa las vías extrínseca y común de la cascada de coagulación), el aPTT suele utilizarse como punto de partida al investigar la causa de una hemorragia o un episodio trombótico (coágulo de sangre).

A menudo se utiliza en el caso de abortos recurrentes que pueden estar asociados a anticuerpos anticoagulantes lúpicos, anticardiolipina o antifosfolípidos.

Las pruebas aPTT y PT también se utilizan a veces como cribado prequirúrgico para detectar tendencias hemorrágicas, aunque numerosos estudios han demostrado que no siempre son útiles para este fin.

El aPTT también se utiliza para controlar el tratamiento anticoagulante con heparina. Sin embargo, no puede controlar el tratamiento con la nueva "heparina de bajo peso molecular" (HBPM) ni con otros anticoagulantes, como los inhibidores orales directos de la trombina.

Si el aPTT se prolonga, y la causa no se debe a la contaminación por heparina o a otros problemas preanalíticos, como una muestra de sangre insuficiente o coagulada, entonces el aPTT va seguido de estudios de mezcla para decidir si hay un factor o factores de coagulación deficientes o si hay un inhibidor de la coagulación.

La mezcla es un procedimiento en el que el plasma del paciente se mezcla con plasma normal agrupado (una combinación de sangre de diferentes donantes que tiene cantidades normales de todos los factores de coagulación). Si el paciente tiene una deficiencia de factor, la mezcla con el plasma normal mezclado debería proporcionar suficiente cantidad del factor o factores que faltan para que el aPTT se "corrija", es decir, para que coagule dentro del plazo normal.

Si se corrige, se realizan pruebas específicas de factores de coagulación para determinar qué factor o factores son deficientes. Si no se corrige, el aPTT prolongado puede deberse a un inhibidor específico o inespecífico. Entonces se pueden hacer más pruebas para comprobar si hay anticuerpos contra factores específicos o para identificar los inhibidores inespecíficos que se dan en el síndrome antifosfolípido.

¿Cuándo se solicita el PTTA?

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La prueba de aPTT puede solicitarse, junto con otras pruebas como la de PT, cuando un paciente presenta

  • Hemorragias o hematomas inexplicables
  • Tromboembolismo (coágulo de sangre)
  • Una afección aguda, como la coagulación intravascular diseminada (CID), que puede causar tanto hemorragias como coagulación, ya que los factores de coagulación se activan y se consumen a gran velocidad.
  • Una afección crónica, como una enfermedad hepática, ya que el hígado es la fuente de la mayoría de los factores de coagulación
  • Cuando una mujer ha tenido abortos recurrentes
  • Como parte de una evaluación del síndrome antifosfolípido o del anticoagulante lúpico

Puede utilizarse como parte de una evaluación prequirúrgica para detectar tendencias hemorrágicas, especialmente si la intervención quirúrgica conlleva un mayor riesgo de pérdida de sangre y/o si el paciente tiene un historial clínico de hemorragias, como hemorragias nasales y hematomas que pueden indicar la presencia de una deficiencia de factor heredada o adquirida o de un inhibidor adquirido.

Cuando un paciente está en tratamiento con heparina intravenosa (IV) o inyectada, se pide el APTT a intervalos regulares para controlar el grado de anticoagulación. Cuando una persona pasa de un tratamiento con heparina a un tratamiento a largo plazo con warfarina, ambos se superponen y se controlan tanto el APTT como el TP hasta que el paciente se estabilice.

¿Qué significa el resultado de la prueba?

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Los TTPa normales pueden reflejar una función de coagulación normal, pero aún pueden existir deficiencias moderadas de un solo factor. No se reflejarán en el aPTT hasta que hayan disminuido hasta un 30-40% de lo normal.

También pueden existir algunos anticoagulantes lúpicos que no prolongarán el resultado habitual del aPTT.

Si se sospecha la presencia de un anticoagulante lúpico (LA), puede utilizarse un aPTT sensible al LA para comprobarlo, o una prueba similar llamada prueba del veneno de la víbora de Russell diluido (DRVVT).

Un aPTT prolongado suele significar que la coagulación está tardando más de lo esperado (pero se asocia a un mayor riesgo de coágulos sanguíneos si se debe a un anticoagulante lúpico) y puede estar causado por diversos factores (véase la lista siguiente).

A menudo, esto sugiere que puede haber una deficiencia del factor de coagulación o un inhibidor específico o inespecífico que afecta a la capacidad de coagulación del organismo. Las deficiencias de los factores de coagulación pueden ser adquiridas o heredadas. Varios factores son dependientes de la vitamina K.

Si una persona padece una enfermedad hepática, que provoca una deficiencia de vitamina K, puede tener una o varias deficiencias de factores. Las deficiencias de factor heredadas pueden afectar a la cantidad y/o a la función del factor producido.

Los inhibidores pueden ser anticuerpos que se dirigen específicamente a determinados factores de coagulación, como los anticuerpos del factor VIII, o pueden ser inhibidores no específicos, como los anticoagulantes lúpicos que se unen a unas sustancias químicas llamadas fosfolípidos que se encuentran en la superficie de las plaquetas.

Dado que los fosfolípidos ayudan en el proceso de coagulación, y que los reactivos de la prueba del aPTT (sustancias químicas utilizadas para realizar las pruebas) contienen fosfolípidos, tales anticuerpos pueden prolongar el aPTT, aunque suelen estar asociados a la trombosis en lugar de a la hemorragia.

La administración de heparina también prolongará el aPTT, ya sea como parte del tratamiento anticoagulante o como contaminante. La heparina es un fármaco que se administra por vía intravenosa (IV) o por inyección para prevenir y tratar el tromboembolismo (coágulos de sangre que obstruyen los vasos sanguíneos). Cuando se administra en dosis terapéuticas, hay que vigilarla: si es demasiado, el paciente sangrará en exceso, y si es demasiado poco, puede seguir coagulándose.

El aPTT se utiliza para controlar el tratamiento con heparina y, ocasionalmente, para controlar otros anticoagulantes terapéuticos, como la hirudina.

Causas de PTTa baja

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Un factor VIII elevado. Esto puede ocurrir durante una reacción de fase aguda, es decir, la reacción de la sangre a una inflamación tisular aguda o a un traumatismo. Suele ser un cambio temporal que no se controla con el aPTT. Cuando se resuelve la afección que causa la reacción de fase aguda, el aPTT vuelve a los niveles normales.

  • Cáncer avanzado (ovario, páncreas, colon)
  • Coagulación intravascular diseminada (CID): en las primeras fases de la CID, hay procoagulantes cicatrizantes que acortan el aPTT

A veces, una extracción de sangre traumática o difícil puede provocar la activación de la vía de coagulación en la muestra, lo que da lugar a un tiempo de aPTT acortado. En este caso, puede ser necesario volver a recoger la muestra de sangre para obtener un resultado preciso.

Causas de aPTT altas

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Problemas preanalíticos. Estos pueden incluir:

  • Muestra insuficiente: debe recogerse suficiente sangre. La relación anticoagulante-sangre debe ser de 9:1
    Los pacientes con niveles de hematocrito altos o bajos pueden tener un APTT alterado
  • Contaminación por heparina. Este es el problema más común, especialmente cuando la sangre se recoge de líneas intravenosas que se mantienen "abiertas" con lavados de heparina
  • Muestras de sangre coagulada, especialmente si la toma de la muestra de sangre fue difícil o prolongada
  • Deficiencias de factor heredadas o adquiridas. Algunas deficiencias de factor provocan hemorragias (p. ej., hemofilia A o B), otras -factores de contacto- prolongan el TTPA in vitro pero no provocan hemorragias y tienen poca importancia clínica. Los aPTT prolongados debidos a deficiencias de factor suelen "corregirse" tras ser mezclados con plasma normal agrupado.
  • Un inhibidor no específico, como el anticoagulante lúpico (AL). Si el LA prolonga el aPTT, el aPTT sensible al LA o la prueba del veneno de la víbora de Russell diluido (DRVVT), no se corregirá con la mezcla de plasma normal, pero suele corregirse si se añade un exceso de fosfolípido a la muestra.
  • Un inhibidor específico. Aunque son relativamente raros, se trata de anticuerpos que atacan a un factor concreto. Pueden desarrollarse en alguien con un trastorno hemorrágico que esté recibiendo sustituciones de factor (como el Factor VIII que se utiliza para tratar la hemofilia A) o de forma espontánea como un autoanticuerpo. El inhibidor específico prolongará el aPTT y no se corregirá con la mezcla.
  • Terapia anticoagulante con heparina (el objetivo del aPTT suele ser de 1,5 a 2,5 veces más largo que el de una muestra de control "normal" (lo que se denomina "ratio aPTT").
  • Tratamiento anticoagulante con warfarina. El aPTT es relativamente insensible a la warfarina y no se utiliza para controlar la terapia, pero puede verse afectado por ella.
  • También puede observarse un aumento de los niveles de PTT en la enfermedad de von Willebrand, que puede provocar una reducción de los niveles de Factor VIII.

Los resultados del aPTT suelen interpretarse con los resultados del TP para determinar qué afección puede estar presente.
Resultado del TP aPTT Afección común presente

TP resultado PTTA resultado Condición común presente
Prolongado Normal Enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K, factor VII disminuido o defectuoso, CID crónica, warfarina u otro antagonista de la vitamina K
Normal Prolongado Hemofilia A o B (factor VIII o IX disminuido o defectuoso) o deficiencia de factor XI, enfermedad de von Williebrand, deficiencia de factor XII o presencia de anticoagulante lúpico
Prolongado Prolongado Factor I (fibrinógeno), II (protrombina), V o X disminuido o defectuoso, enfermedad hepática grave, CID aguda
Normal Normal o ligeramente prolongado Puede indicar una hemostasia normal, sin embargo, el TP y el aPTT pueden ser normales en condiciones como deficiencias leves de otros factores y formas leves de la enfermedad de von Williebrand. Pueden ser necesarias más pruebas para diagnosticar estas enfermedades.

 
¿Hay algo más que deba saber?

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Una vez iniciada la heparina, el análisis de laboratorio de un aPTT anormal es difícil. A menudo, cuando un paciente se presenta con una hemorragia o coagulación inexplicables, se pedirá un aPTT junto con otras pruebas de hemorragia e hipercoagulabilidad antes de iniciar el tratamiento. Si esto no es factible, algunas pruebas de investigación pueden tener que esperar hasta que el estado actual se haya resuelto.

Otras pruebas que pueden realizarse junto con un aPTT son

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  • Recuento de plaquetas, que debe controlarse siempre durante el tratamiento con heparina para detectar rápidamente la trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
  • Prueba de veneno de víbora de Russell diluido - para investigar si hay anticoagulantes lúpicos
    prueba de la reptilasa - una prueba similar a la del aPTT que no se ve afectada por la heparina y que se utiliza para confirmar que ésta es la causa de un aPTT anormal
  • Prueba del tiempo de trombina: a veces se solicita para ayudar a descartar la contaminación por heparina
    prueba de fibrinógeno, que puede hacerse para descartar la hipofibrinogénesis como causa de la prolongación del TTPa.

Como los distintos laboratorios utilizan reactivos variados para la prueba del TTPa, pueden observarse resultados diferentes del TTPa en los distintos laboratorios. Como los reactivos varían en su sensibilidad a los factores de coagulación, si el aPTT se utiliza con fines de control, es preferible utilizar el mismo laboratorio de forma consistente.

Preguntas comunes sobre PTTA

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¿Se utiliza siempre la prueba del TTPA para controlar el tratamiento con heparina?

En algunas situaciones no se utiliza.

Cuando se utilizan dosis muy elevadas de heparina, como puede ocurrir durante una operación a corazón abierto, el APTT pierde su sensibilidad: no coagula.

En este nivel intenso de anticoagulación se utiliza el tiempo de coagulación activado (TCA) como herramienta de control en lugar del TTPA.
La HBPM (heparina de bajo peso molecular), que es una forma más reciente de heparina, no puede controlarse mediante el TTPA, pero no suele requerir control. Si lo hace, puede utilizarse un ensayo de nivel de anti Xa.
En los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, el APTT no es fiable y deben controlarse los niveles de anti Xa.

¿Debe todo el mundo controlar su TTPA?

No suele ser necesario. El TTPA no se utiliza como prueba de detección general de rutina. Se utiliza cuando alguien tiene síntomas de hemorragia o coagulación anormal. Los pacientes asintomáticos sólo suelen someterse a una prueba de detección antes de la intervención quirúrgica, y sólo si el médico lo considera necesario para evaluar el riesgo de hemorragia excesiva durante la intervención.

¿Cómo puedo cambiar mi APTT?

El APTT no es algo que puedas cambiar mediante cambios en el estilo de vida (a menos que quizás tengas una deficiencia de factor inducido por la vitamina K).

Es un reflejo de la integridad de tu sistema de coagulación. Si tu TTPA se prolonga debido a una deficiencia de factor adquirida, abordar la afección subyacente puede llevar los resultados a niveles casi normales.

Si se prolonga debido a una afección temporal o aguda, debería volver a la normalidad por sí solo en un breve periodo de tiempo.